Logo UE

Program Opieka wytchnieniowa

 

 

Klauzula informacyjna RODO została zamieszczona wraz z załącznikami do wniosku. Dostępna jest również na stronie internetowej MOPR pod adresem: www.mopr.bytom.pl.
Prosimy o zapoznanie się.
Zmiana wzorów wniosków w systemie SOW skutkować będzie zmianą wzorów wniosków zamieszczonych poniżej.

Zespół ds. Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych (środki PFRON)

Dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osoby niepełnosprawnej

Wniosek .pdf (106 KB)

Wykaz załączników do wniosku .pdf (203 KB)

Zaświadczenie o zarobkach .pdf (274 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach netto w gospodarstwie domowym .pdf (282 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu pobytu stałego .pdf (429 KB)

Oświadczenie składane przez stronę .pdf (258 KB)

Klauzula informacyjna RODO .pdf (568 KB)

Oświadczenie dot. terminu rozpatrzenia wniosku .pdf (297 KB)

Oświadczenie o odpowiedzialności za podane informacje .pdf (276 KB)

Dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych

Wniosek .pdf (110 KB)

Wykaz załączników do wniosku .pdf (109 KB)

Zaświadczenie lekarskie .pdf (360 KB)

Zaświadczenie o zarobkach .pdf (274 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach netto w gospodarstwie domowym .pdf (282 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu pobytu stałego .pdf (429 KB)

Oświadczenie składane przez stronę .pdf (256 KB)

Uzasadnienie konieczności uzyskania dofinansowania .pdf (86 KB)

Klauzula informacyjna RODO .pdf (568 KB)

Oświadczenie dot. terminu rozpatrzenia wniosku .pdf (297 KB)

Oświadczenie o odpowiedzialności za podane informacje .pdf (285 KB)

Dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się

Wniosek .pdf (108 KB)

Wykaz załączników do wniosku .pdf (108 KB)

Zaświadczenie lekarskie .pdf (360 KB)

Zaświadczenie o zarobkach .pdf (274 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach netto w gospodarstwie domowym .pdf (282 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu pobytu stałego .pdf (429 KB)

Oświadczenie składane przez stronę .pdf (258 KB)

Uzasadnienie konieczności uzyskania dofinansowania .pdf (86 KB)

Klauzula informacyjna RODO .pdf (568 KB)

Oświadczenie dot. terminu rozpatrzenia wniosku .pdf (297 KB)

Oświadczenie o odpowiedzialności za podane informacje .pdf (277 KB)

Dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych

Wniosek .pdf (107 KB)

Wykaz załączników do wniosku .pdf (109 KB)

Zaświadczenie lekarskie .pdf (360 KB)

Zaświadczenie o zarobkach .pdf (274 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach netto w gospodarstwie domowym .pdf (282 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu pobytu stałego .pdf (429 KB)

Oświadczenie składane przez stronę .pdf (256 KB)

Uzasadnienie konieczności uzyskania dofinansowania .pdf (86 KB)

Klauzula informacyjna RODO .pdf (568 KB)

Oświadczenie dot. terminu rozpatrzenia wniosku .pdf (297 KB)

Oświadczenie o odpowiedzialności za podane informacje .pdf (279 KB)

Dofinansowanie ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek .pdf (44 KB)

Wykaz załączników do wniosku .pdf (376 KB)

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny .pdf (107 KB)

Oświadczenie o wyborze opiekuna .pdf (174 KB)

Zaświadczenie o zarobkach .pdf (274 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach netto w gospodarstwie domowym .pdf (282 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu pobytu stałego .pdf (429 KB)

Oświadczenie składane przez stronę .pdf (258 KB)

Klauzula informacyjna RODO .pdf (568 KB)

Oświadczenie dot. terminu rozpatrzenia wniosku .pdf (297 KB)

Oświadczenie o odpowiedzialności za podane informacje .pdf (268 KB)

Dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej

Wniosek .pdf (107 KB)

Wykaz załączników do wniosku .pdf (202 KB)

Zaświadczenie lekarskie .pdf (257 KB)

Zaświadczenie o zarobkach .pdf (274 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach netto w gospodarstwie domowym .pdf (282 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu pobytu stałego .pdf (429 KB)

Oświadczenie składane przez stronę .pdf (258 KB)

Klauzula informacyjna RODO .pdf (568 KB)

Oświadczenie dot. terminu rozpatrzenia wniosku .pdf (297 KB)

Oświadczenie o odpowiedzialności za podane informacje .pdf (278 KB)

Dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego / tłumacza przewodnika

Wniosek .pdf (110 KB)

Wykaz załączników do wniosku .pdf (200 KB)

Zaświadczenie lekarskie .pdf (356 KB)

Zaświadczenie o zarobkach .pdf (274 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach netto w gospodarstwie domowym .pdf (282 KB)

Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu pobytu stałego .pdf (429 KB)

Oświadczenie składane przez stronę .pdf (258 KB)

Klauzula informacyjna RODO .pdf (568 KB)

Oświadczenie dot. terminu rozpatrzenia wniosku .pdf (297 KB)

Oświadczenie o odpowiedzialności za podane informacje .pdf (280 KB)


Obszar A, Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załącznik nr 3a – druk oświadczeń strony
4. Załącznik nr 4d – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu ruchu
5. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
6. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
7. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej
8. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
9. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania
10. Lista załączników
11. Wniosek
 
 
Obszar A, Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu i Obszar A,
Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załącznik nr 3b – druk oświadczeń strony
4. Załącznik nr 4d – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu ruchu
5. Załącznik nr 4g – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu słuchu
6. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
7. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
8. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania
9. Lista załączników
10. Wniosek
 
 
Obszar A, Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załącznik nr 3c – druk oświadczeń strony
4. Załącznik nr 4g – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu słuchu
5. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
6. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
7. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej
8. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
9. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania
10. Lista załączników
11. Wniosek
 
 
Obszar B, Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych,
Obszar B, Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku
Obszar B, Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załącznik nr 3d – druk oswiadczeń strony
4. Załącznik nr 4b – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu wzroku zadanie 1
5. Załącznik nr 4c – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu ruchu zadanie 1
6. Załącznik nr 4f – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu wzroku zadanie 3
7. Załącznik nr 4g – zaświadczenie lekarskie dotyczy dysfunkcji narządu słuchu zadanie 4
8. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
9. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
10. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej
11. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
12. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania
13. Lista załączników
14. Wniosek
 
 
Obszar B, Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załącznik nr 3e – druk oświadczeń strony
4. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
5. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
6. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej
7. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
8. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania
9. Lista załączników
10. Wniosek
 
 
Obszar B, Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załącznik nr 3f – druk oświadczeń strony
4. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
5. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
6. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej
7. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
8. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania
9. Lista załączników
10. Wniosek
 
 
Obszar C, Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załącznik nr 3g – druk oświadczeń strony
4. Załącznik nr 4h – zaświadczenie lekarskie
5. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
6. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
7. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej
8. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
9. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania
10. Lista załączników
11. Wniosek
 
 
Obszar C, Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załacznik nr 3h – druk oświadczeń strony
4. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
5. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
6. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej
7. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
8. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania
9. Lista załączników
10. Wniosek
 
 
Obszar C, Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załącznik nr 3i – druk oświadczeń strony
4. Załącznik nr 4a – zaświadczenie lekarskie
5. Załącznik nr 5 - propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu dla protezy
6. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
7. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
8. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej
9. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
10. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania
11. Lista załączników
12. Wniosek
 
 
Obszar C, Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załącznik nr 3j – druk oświadczeń strony
4. Załącznik nr 4a – zaświadczenie lekarskie
5. Załącznik nr 6 – propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy
6. Załącznik nr 7 –  specyfikacja i kosztorys naprawy protezy
7. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
8. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
9. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej
10. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
11. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania
12. Lista załączników
13. Wniosek
 
 
Obszar C, Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załącznik nr 3k – druk oświadczeń strony
4. Załącznik 4e – zaświadczenie lekarskie
5. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
6. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
7. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej
8. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
9. Załącznik nr 14 – uzasadnienie ponownego dofinansowania
10. Lista załączników
11. Wniosek
 
 
Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załacznik nr 3l – druk oświadczeń strony
4. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
5. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
6. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej
7. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
8. Lista załączników
9. Wniosek
 
 
Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi
 
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o przetwarzaniu danych
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o miejscu stałego pobytu
3. Załącznik nr 3ł – druk oświadczeń strony
4. Załacznik nr 8 – zaświadczenie z uczelni
5. Załącznik nr 9 – oświadczenie dotyczące utrudnień i stypendium
6. Załącznik nr 10 – oświadczenie strony
7. Załącznik nr 11 – zaświadczenie o zarobkach
8. Załacznik nr 12 – druk pełnomocnictwa w formie zwykłej
9. Załącznik nr 13 – oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
10. Lista załączników
11. Wniosek