Zaświadczenie o korzystaniu z pomocy MOPR

Zaświadczenie o korzystaniu z pomocy MOPR .pdf (694 KB)

Dodatki mieszkaniowe i energetyczne

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego .pdf (289 KB)

Oświadczenia dodatki mieszkaniowe z ryczałtem .pdf (219 KB)

Załącznik do wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego .pdf (506 KB)

Zaświadczenie o wysokości dochodów .pdf (363 KB)

Klauzula (dodatek przyznany z mocą wsteczną - COVID-19) .pdf (100 KB)

Stypendia szkolne i zasiłki szkolne

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego .pdf (496 KB)

Informacje do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego .pdf (259 KB)

Zaświadczenie o wysokości dochodów .pdf (363 KB)

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego .pdf (440 KB)

Regulamin dot. stypendiów szkolnych .pdf (356KB)

Karta Dużej Rodziny / Karta "3+ Liczna Rodzina"

Wniosek o przyznanie Karty Dużej Rodziny .pdf (100 KB)

Informacja o osobach, które będą mogły wyświetlać kartę elektroniczną na swoich urządzeniach mobilnych .pdf (90 KB)

Oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w szkole lub szkole wyższej .pdf (83 KB)

Oświadczenie o pozostawieniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub dotychczasowym rodzinnym domu dziecka .pdf (81 KB)

Oświadczenie dotyczące władzy rodzicielskiej .pdf (84 KB)

Wniosek o wydanie Karty "3+ LICZNA RODZINA" .pdf (237 KB)

Wniosek przystąpienia Firmy do Programu "3+ LICZNA RODZINA" .pdf (286 KB)

Świadczenia dla wychowanków opuszczających pieczę zastępczą

Podanie o udzielenie pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki (art. 88 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej) .pdf (63KB)

Podanie o przyznanie pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki (art. 140 ust. 1 pkt 1 lit. a ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej) .pdf (63KB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na pełnienie funkcji opiekuna .pdf (342KB)

Podanie o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie (art. 88 ust. 1 pkt 1 ustawy o pomocy społecznej) .pdf (63KB)

Podanie o przyznanie pomocy na zagospodarowanie - w formie rzeczowej (art. 88 ust. 1 pkt 5 ustawy o pomocy społecznej) .pdf (63KB)

Świadczenia dla rodziny zastępczej/ rodzinnego domu dziecka

Wniosek o przyznanie świadczenia z tytułu przyjęcia dziecka do rodziny zastępczej .pdf (125KB)

Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów utrzymania pełnoletniego wychowanka pozostającego w rodzinie zastępczej .pdf (118KB)

Rozliczenie za wykonaną usługę: zadania rodzinnego domu dziecka .pdf (112KB)

Rozliczenie za wykonaną usługę: zadania rodziny zastępczej pełniącej funkcję pogotowia rodzinnego .pdf (113KB)

Orzeczenia o niepełnosprawności / Legitymacja LON / Karty parkingowe

UWAGA: Od 01.07.2021r. obowiązuje nowy wniosek na wydanie karty parkingowej osoby niepełnosprawnej

Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej .pdf (302 KB)

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (do 16-tego roku życia) .pdf (222 KB)

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (po 16-tym roku życia) .pdf (1,13 MB)

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia .pdf (131 KB)

Nowy wniosek o wydanie karty parkingowej .pdf (1,24 MB)

Oświadczenie do wniosku w celu ustalenia wskazania do karty parkingowej .pdf (161 KB)

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania .pdf (66 KB)

Rehabilitacja Społeczna Osób Niepełnosprawnych - dofinansowania ze środków PFRON

Klauzula informacyjna RODO została zamieszczona wraz z załącznikami do wniosku. Dostępna jest również na stronie internetowej Ośrodka.

Prosimy o zapoznanie się. Zmiana wzorów wniosków w systemie SOW skutkować będzie zmianą wzorów wniosków zamieszczonych poniżej.

Każdy pobrany wniosek w postaci spakowanego archiwum zawiera komplet załączników.  

 

Dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osoby niepełnosprawnej .zip (1,48 MB)

 

Dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych .zip (1,73 MB)

 

Dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się .zip (1,72 MB)

 

Dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych .zip (1,72 MB)

 

Dofinansowanie ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym .zip (1,63 MB)

 

Dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej .zip (1,59 MB)

 

Dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej .zip (982 KB)

 

Dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego / tłumacza przewodnika .zip (1,82 MB)

 

Dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki .zip (438 KB)

Program Aktywny Samorząd 2023

Obszar A, Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
  1. Wniosek AS A1
  2. Załączniki A1
Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (659 KB)
 
Obszar A, Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu i Obszar A,
Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego
  1. Wniosek AS A2 i 3
  2. Załączniki A2 i 3
Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (656 KB)
 
Obszar A, Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu
  1. Wniosek AS A4
  2. Załączniki A4
 
Obszar B, Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych,
Obszar B, Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku
Obszar B, Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy
  1. Wniosek AS B1,3 i 4
  2. Załączniki B1,3 i 4
Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (720 KB)
 
Obszar B, Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
 
  1. Wniosek AS B2
  2. Załączniki B2
Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (622 KB)
 
Obszar B, Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
  1. Wniosek AS B5
  2. Załączniki B5
 
Obszar C, Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym
  1. Wniosek AS C1
  2. Załączniki C1
Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (744 KB)
 
Obszar C, Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
  1. Wniosek AS C2
  2. Załączniki C2
Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (616 KB)
 
Obszar C, Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
  1. Wniosek AS C3
  2. Załączniki C3
Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (734 KB)
 
Obszar C, Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
  1. Wniosek AS C4
  2. Załączniki C4
Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (762 KB)
 
Obszar C, Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania
  1. Wniosek AS C5
  2. Załączniki C5
Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (661 KB)
 
Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka
  1. Wniosek AS D
  2. Załączniki D
Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (584 KB)
 
Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi
 
  1. Wniosek AS MII
  2. Załączniki MII
Załączniki do pobrania w formie skompresowanego archiwum .zip (770 KB)

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka ("becikowe")

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka .pdf (647KB) - ważny na okres zasiłkowy 2021-2022 tj. od 1 listopada 2021

Oświadczenie o dochodach nieopodatkowanych .pdf (114KB) - ważny na okres zasiłkowy 2021-2022 tj. od 1 listopada 2021

* * *

Załącznik do wniosku – Zaświadczenie lekarskie .pdf (51KB)

Zaświadczenie o dochodach .pdf (80KB)

Oświadczenie o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne .pdf (79KB)

Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną .pdf (129KB)

Oświadczenie o przelaniu kwoty świadczenia na konto osobiste .pdf (196KB)

Oświadczenie o ilości hektarów przeliczeniowych .pdf (93KB)

Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, zasiłek dla opiekuna

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego .pdf (544KB)

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego .pdf (429KB)

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna .pdf (348KB)

Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną .pdf (129KB)

Oświadczenie o przelaniu kwoty świadczenia na konto osobiste .pdf (196KB)

Specjalny zasiłek opiekuńczy

Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy .pdf (626KB) - ważny na okres zasiłkowy 2021-2022 tj. od 1 listopada 2021

Oświadczenie o dochodach nieopodatkowanych .pdf (100KB) - ważny na okres zasiłkowy 2021-2022 tj. od 1 listopada 2021

* * *

Zaświadczenie o dochodach .pdf (140KB)

Oświadczenie o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne .pdf (79KB)

Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną .pdf (129KB)

Oświadczenie o przelaniu kwoty świadczenia na konto osobiste .pdf (196KB)

Oświadczenie o ilości hektarów przeliczeniowych .pdf (93KB)

Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego .pdf (900KB) - ważny na okres 2021-2022 tj. od 1 listopada 2021

Oświadczenie o dochodach nieopodatkowanych .pdf (114KB) - ważny na okres 2021-2022 tj. od 1 listopada 2021

* * *

Oświadczenie o udzielonym urlopie wychowawczym .pdf (79KB)

Oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym .pdf (77KB)

Oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania .pdf (85KB)

Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną .pdf (129KB)

Oświadczenie o przelaniu kwoty świadczenia na konto osobiste .pdf (196KB)

Zaświadczenie o dochodach .pdf (80KB)

Oświadczenie o ilości hektarów przeliczeniowych .pdf (81KB)

Oświadczenie o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne .pdf (79KB)

Świadczenie rodzicielskie

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego .pdf (483KB)

Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną .pdf (129KB)

Oświadczenie o przelaniu kwoty świadczenia na konto osobiste .pdf (196KB)

Program "Za życiem"

Za życiem - jednorazowe świadczenie pieniężne .pdf (296KB)

Załącznik - zaświadczenie lekarskie .pdf (975KB)

Załącznik do wniosku – Zaświadczenie lekarskie .pdf (161KB)

Za życiem - koordynacja (wniosek o objęcie rodziny koordynacją przez asystenta rodziny) .pdf (534KB)

Świadczenia alimentacyjne

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego .pdf (198 KB) - ważny na okres 2021-2022 tj. od 1 października 2021

Oświadczenie o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu .pdf (104 KB) - ważny na okres 2021-2022 tj. od 1 października 2021

* * *

Oświadczenie o ilości hektarów przeliczeniowych .pdf (93KB)

Oświadczenie o składkach zdrowotnych .pdf (79KB)

Zaświadczenie o bezskuteczności egzekucji świadczeń alimentacyjnych .pdf (158KB)

Oświadczenie o przelaniu kwoty świadczenia na konto osobiste .pdf (196KB)

Zaświadczenie o dochodach .pdf (140KB)

Oświadczenie o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne .pdf (79KB)

Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów .pdf (83KB)

Strategie, programy i projekty

Miejska Strategia Rozwiązywania Problemów Społecznych Bytomia na lata 2015-2020 .pdf (2,5 MB)

Druki ubiegania się o skierowanie do domu pomocy społecznej

Wniosek osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej .pdf (194 KB)

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej .pdf (213 KB)

Zaświadczenie lekarza psychiatry .pdf (249 KB)

Zaświadczenie psychologa .pdf (252 KB)

Oświadczenie .pdf (183 KB)

Klauzula RODO .pdf (246 KB)

Karta oceny stanu pacjenta wg zmodyfikowanej skali Barthel .pdf (251 KB)

Druki dotyczące odpłatności za pobyt dzieci w pieczy zastępczej

Oświadczenie rodzica biologicznego o jego sytuacji życiowej .pdf (369 KB)

Klauzula RODO .pdf (246 KB)

Program "Czyste powietrze"

Wniosek o wydanie zaświadczenia .pdf (1,03 MB)

Dokumenty dot. pomocy obywatelom Ukrainy

Wniosek o przyznanie jednorazowego świadczenia pieniężnego .pdf (598 KB)

Wniosek o przyznanie świadczenia z tytułu zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy .pdf (574 KB)

Karta osoby przyjętej do zakwaterowania - 120 dni .pdf (993 KB)

Dodatek węglowy

Wniosek o przyznanie dodatku węglowego .pdf (471 KB)

Poradnik dla samorządów dotyczący wypłaty dodatku węglowego .pdf (256 KB)

Dodatek dla gospodarstw domowych

Wniosek o przyznanie dodatku dla gospodarstw domowych .pdf (538 KB)

Zakup preferencyjny paliwa stałego

Wniosek o zakup preferencyjny paliwa stałego .pdf (440 KB)

Załącznik - pełnomocnictwo do zakupu wyrobów węglowych .pdf (481 KB)

Dodatek elektryczny

Wniosek o przyznanie dodatku elektrycznego .pdf (514 KB)


Refundacja podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe w 2023 r.

Wniosek o wypłatę refuncacji podatku VAT za dostarczane paliwa gazowe w 2023 .pdf (1,45 MB)